Dołącz do nas

Psychologia w praktyce

Autor Kołakowski Artur

Psychoterapia poznawczo-behawioralna OCD u dzieci i młodzieży

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne może pojawić się nawet u małych dzieci, które – choćby z powodu swojego wieku i poziomu rozwoju – nie są w stanie wziąć na siebie całej odpowiedzialności za leczenie. Potrzebują dużej i rozważnej pomocy rodziców, którzy muszą nauczyć się skutecznego wspierania swoich pociech. Wiele „naturalnych” sposobów wspierania dziecka nasila objawy OCD. Trochę inne wyzwania czekają nas w pracy z nastolatkami. Po pierwsze – konieczne jest, by sam nastolatek był zmotywowany do leczenia, wykonywał zadania pomiędzy sesjami. Po drugie – należy skłonić rodziców do takiego zaangażowania się, by z jednej strony wspierali swoje dziecko w leczeniu, a z drugiej nie odbierali mu jego autonomii. Nie ma nic bardziej demotywującego niż rodzic godzinami męczący swoje dziecko, że za mało się stara i czy już wykonało dzisiaj lekcje i zadania z terapii…

Rewolucja w DSM-5?

Przyzwyczailiśmy się myśleć, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) jest jednym z zaburzeń lękowych. Tak też do dzisiaj opisuje je wprowadzona w 1988 roku i obowiązująca nadal w Polsce międzynarodowa klasyfikacja ICD-10. Jednak od wielu lat pojawiają się badania, które wskazują, że przyczyny tej choroby są nie do końca takie same jak w przypadku większości zaburzeń lękowych. Zaczęto zwracać uwagę na jej biologiczne podłoże, związane z pewnymi nieprawidłowościami w funkcjonowaniu ludzkiego mózgu. Stąd też w opublikowanej w 2013 roku amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 OCD zniknęło z kategorii zaburzeń lękowych. DSM-5 obecnie zawiera nową kategorię zaburzeń o nazwie zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjne i zaburzenia pokrewne. Kategoria ta obejmuje nie tylko OCD, ale także nowe, pokrewne zaburzenia, takie jak zespół zbieractwa (syllogomania) czy patologiczne skubanie skóry (dermatillomania), czy dysmorficzne zaburzenie ciała (dysmorfofobia) i trichotillomania (kompulsyjne wyrywanie włosów). Czy jest to dla nas ważna (czytaj: praktyczna) informacja? Zdecydowanie tak.

Okazuje się, że osoby z OCD nie mają wpływu na to, że pojawiają się u nich obsesje i kompulsje. Co więcej, będą się one pojawiały u nich latami, trochę jak „chwasty w ogródku”. Jeśli więc nie mamy do końca wpływu na to, że objawy będą nawracały – bo nie możemy wymienić mózgu na nowy – więc musimy to zawrzeć w koncepcji leczenia. Nie możemy wyleczyć skłonności do pojawiania się myśli i czynności natrętnych. Nie ma jednej metody, leku – owego tytułowego Graala, który doprowadziłby do zniknięcia problemu. Tak samo jak nie ma cudownego sposobu odchudzania, reklamowane preparaty drenują jedynie kieszeń, a posiadanie biblioteczki książek na ten temat niczego nie zmienia. W odchudzaniu konieczna jest dieta, zmiana nawyków żywieniowych oraz, w wypadku ponownego drgnięcia wskazówek wagi w górę, powrót do wcześniejszych sposobów odchudzania. Podobnie będzie – w dużym uproszczeniu – w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Podstawą leczenia (naszą metaforyczną dietą odchudzającą) jest terapia poznawczo-behawioralna oparta o ekspozycje z powstrzymaniem reakcji. Dzięki niej możemy doprowadzić do wyzdrowienia, czyli sytuacji, w której natrętne myśli i czynności pojawiają się sporadycznie w ciągu dnia, nie zaburzając codziennego funkcjonowania (metaforycznie: choć nasz pacjent schudł, ale nadal lubi pączki i kanapki z majonezem – musi więc na nie uważać). Gdy obsesje i kompulsje znowu zaczynają zaburzać codzienne funkcjonowanie (metaforyczny efekt jo-jo), czas wrócić do metod poznanych na terapii (dieta).

Biologiczne podłoże OCD wyjaśnia też, dlaczego osoby z tym zaburzeniem nie radzą sobie z myślami i czynnościami natrętnymi tak, jak inne osoby. Opisuje to na przykład behawioralny model OCD.

Badania pokazują, że prawie wszyscy ludzie mają od czasu do czasu myśli natrętne (obsesje), np.: czy na pewno zamknąłem drzwi, wyłączyłem żelazko, spakowałem bilet i paszport, oraz czynności natrętne (kompulsje), np.: sprawdzamy, czy wszystko zabraliśmy z pokoju hotelowego, wyłączyliśmy gaz lub liczymy koty w domu przed wstawieniem pralki. Jednak u osób chorych na OCD z jednej strony tych myśli natrętnych pojawia się zdecydowanie więcej – w czasie edukacji młodych pacjentów na temat OCD mówię, że jest pewna różnica pomiędzy posiadaniem dwóch kotów w domu, a stu dwudziestu trzech, a z drugiej – trochę inny jest mechanizm radzenia sobie z nimi. W dużym uproszczeniu – osoba bez skłonności do OCD zazwyczaj radzi sobie w ten sposób, że ignoruje myśl natrętną, a ta, wyparta przez nowe, zajmujące nasz umysł rzeczy, powoli znika. Osoba chora na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne nie ma naturalnej zdolności ignorowania obsesji. Zaczyna z nimi świadomie walczyć, „zaprasza je do swojego umysłu”. W jednej ze swoich książek Terry Pratchet pisał, że wampiry odwiedzają tylko te domy, do których zostaną zaproszone…

Niestety, czym bardziej świadoma myśl, tym staje się silniejsza i trudniej się jej pozbyć. Budzi coraz większy niepokój i lęk. W przypadku osób dotkniętych OCD pojawia się więc typowy dla tej choroby sposób radzenia sobie z napięciem poprzez wykonanie czynności natrętnej. Na moment napięcie spada, ale pojawia się mechanizm błędnego koła objawów OCD. Czym więcej wykonujemy kompulsji, tym więcej pojawia się obsesji.

Terapia poznawczo-behawioralna OCD dzieci i młodzieży, podobnie jak osób dorosłych jest dobrze opracowana. Istnieje wiele programów terapeutycznych, a niektóre z nich zostały już wydane w języku polskim. Warto jednak pamiętać o kilku subiektywnych, ale praktycznych wskazówkach dotyczących pracy według tak przygotowanych planów terapeutycznych. Istnieją dwa ważne czynniki obniżające skuteczność leczenia w realnych warunkach:

  • Dodatkowe rozpoznania u dziecka lub nastolatka, lub trudności w funkcjonowaniu rodziny.
  • „Zbyt mało cukru w cukrze” – jeśli terapeuta za bardzo odejdzie od programu terapii i zbyt rozrzedzi techniki terapeutyczne, program terapii przestaje działać.

 

Czy OCD to coś istotnego?

Warto podkreślić, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne to bardzo poważne zaburzenie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała OCD za jedną z 20 najbardziej zaburzających funkcjonowanie chorób. Rodzaj i treść objawów powodują, że pacjenci odczuwają wstyd i opór przed szukaniem profesjonalnej pomocy, co może powodować, że każdego dnia przez wiele lat cierpią z powodu wielu godzin obsesji i kompulsji. Nie jest to też rzadki problem. Badania epidemiologiczne pokazują, że OCD może się już pojawić u dzieci w wieku przedszkolnym, jego częstość u małych pacjentów i nastolatków sięga 4%, a u ponad 40% objawy przetrwają do dorosłego życia.

Skrining w kierunku OCD

Brytyjskie wytyczne NICE proponują zadawanie każdemu pacjentowi kilku pytań dotyczących objawów OCD. Wystarczy jedna odpowiedź „tak”, by konieczna była pełna diagnoza w kierunku tego zaburzenia:

  • Czy za bardzo myjesz się lub czyścisz różne rzeczy?
  • Czy za bardzo sprawdzasz różne rzeczy?
  • Czy pojawiają się takie niechciane własne myśli, które Cię męczą lub martwią, chciałbyś się ich pozbyć, ale nie potrafisz?
  • Czy zakończenie zwykłych codziennych czynności zabiera Ci zbyt dużo czasu?
  • Czy jesteś za bardzo skoncentrowany na utrzymaniu porządku lub symetrii?
  • Czy powyższe problemy niepokoją Cię?


Leczenie

Według dwóch międzynarodowych wytycznych – amerykańskich (AACAP) i brytyjskich (NICE) – terapia poznawczo-behawioralna jest leczeniem z wyboru i pierwszą opcją terapeutyczną. Podstawą programów terapeutycznych jest procedura „ekspozycji z powstrzymaniem reakcji (E/PR) ”, która przerywa przedstawione powyżej błędne koło objawów OCD. Pacjent jest eksponowany na sytuację, w której pojawi się myśl natrętna, a w momencie gdy lęk i/lub napięcie stają się trudne do wytrzymania, terapeuta zachęca go do zajęcia się czymś innym (rozmową, zabawą) – tak, by doprowadzić do spadku trudnych emocji bez wykonania czynności natrętnej. Ta procedura musi być powtarzana zarówno w czasie sesji, jak i poza nimi – podobnie jak ćwiczenia na fitness – pójście raz niczego nie zmieni, a jedynie gorzej się czujemy. W przypadku dzieci i nastolatków stosowanie tej techniki łączy się z behawioralnym programem przyznawania nagród. Dzieci są systematycznie nagradzane za wykonywanie zadań na sesji oraz w domu pomiędzy sesjami.

W leczeniu OCD dzieci i młodzieży stosowanie standardowych metod terapii poznawczo-behawioralnej, jaką jest ekspozycja i powstrzymanie reakcji (E/PR), często okazuje się niewystarczające, aby praca terapeutyczna zakończyła się sukcesem. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że z jednej strony przymus wykonywania kompulsji jest dla dzieci czy nastolatków niezwykle uciążliwy i stresujący, z drugiej zaś objawy OCD często wpisują się w ich społeczne, szkolne i rodzinne funkcjonowanie, stając się – na przykład – ważnym elementem funkcjonowania całej rodziny. Do typowych problemów, z jakimi musimy pracować z rodzinami dzieci i nastolatków z OCD, należą:

  • obwinianie dzieci za objawy OCD – innymi słowy traktowanie niezależnych od woli dziecka obsesji i kompulsji jako złego, celowego zachowania,
  • nieradzenie sobie z lękiem dziecka – rodzice martwiąc się, że ich dziecko zmaga się z silnymi, trudnymi emocjami, i próbując je chronić, boją się zaangażować w terapię,
  • wspólne z dzieckiem wykonywanie natręctw,
  • pozwalanie dziecku na unikanie sytuacji, w których mogą pojawić się myśli i czynności natrętne, wyręczanie go.

Bibliografia:

  1. AACAP. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:98–113. 9.
  2. Bryńska A., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007.
  3. Højgaard D. iwsp. One-Year Outcome for Responders of Cognitive- -Behavioral Therapy for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder.
  4. National Institute for Health and Clinical Excellence. ObsessiveCompulsive Disorder: Core Interventions in the Treatment of ObsessiveCompulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder. London: NICE; 2005.
  5. Geller DA, March J. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:98–113.
  6. Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. (2004). Cognitive- -behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive–compulsive disorder: The pediatric OCD treatment study (POTS) randomised controlled trial. Journal of the American Medical Association, 292, 1969−1976.
  7. Turner CM. Cognitive-behavioral theory and therapy for obsessive- -compulsive disorder in children and adolescents: current status and future directions. ClinPsychol Rev. 2006; 26 (7): 912–38.

 

  • Różne zabarwienia ludzkiej seksualności – orientacja vs. tożsamość seksualna

Podstawowy

Seksualność w ujęciu globalnym – refleksje praktyka

Seksualność ludzka charakteryzuje się znacznie większym zróżnicowaniem w obrębie jednego gatunku niż przedstawiciele królestwa zwierzęcego. Seks ludzki podlega nie tylko oczywistym wpływom anatomiczno-fizjologicznym, które są zdetermino...
Podstawowy

Zastosowanie neuronauki w leczeniu lęku

Jestem psychiatrą i psychoterapeutką, od lat pracującą psychodynamicznie. Jednak w ostatnim czasie zaobserwowałam, że są pacjenci, którym dużą korzyść przynosi nabycie wiedzy o tym, jak działa mózg podczas lęku, i że wiedza ta, wraz z jej praktycznym zastosowaniem, może stanowić u ...